A obrigatoriedade do atendimento dos planos de saúde, em casos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

with Nenhum comentário

A fim de garantir e tornar público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, o Governo Federal sancionou, em 3 de junho de 1998, a Lei 9.656, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Em cumprimento ao disposto na supracitada Lei, foi criado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que contempla os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.

Assim, o Rol de Procedimentos é definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar),devendo ser renovado a cada ciclo de 2 (dois) anos. Sua última atualização foi aprovada em 24/02/2021, pela Resolução Normativa (RN) n° 465/2021. Com isso, foram definidos os novos exames e tratamentos que passam a fazer parte da lista obrigatória dos planos de saúde, que passou a vigorar a partir de 1ª de abril de 2021.

Entretanto, referido Rol não deve ser interpretado de maneira taxativa, mas sim, exemplificativa, ou seja, mesmo que o procedimento que o paciente precise realizar não esteja nele descrito, a operadora do plano de saúde deverá cobri-lo, assim como estabelecido pelo Art. 35 – C, da Lei 9.656/98, que já se encontra pacificado pela jurisprudência do STJ (Superior Tribunal de Justiça).

Tal cobertura de atendimento engloba os casos de urgência e emergência, a saber: aquelas situações em que o paciente corre risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, ou ainda, resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional. Entretanto, algumas operadoras insistem em negar tais coberturas, sob argumento de que os procedimentos somente serão cobertos se estiverem discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,o que vai de encontro ao preceituado na Lei 9.656/98 e entendimento do STJ.

As decisões neste sentido, inclusive, levaram o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (o maior do país) a editar a Súmula 102, TJ/SP, assentando que: Havendo expressa indicação médica,  é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Importante salientar que, para ter o direito de reivindicar a cobertura pela operadora nesses casos, faz-se necessária a declaração de um médico, informando acerca da necessidade de tal procedimento.

Assim sendo, resta evidente a abusividade das negativas de cobertura das despesas médicas em situações de urgência ou emergência, devendo o paciente, caso isso ocorra, recorrer a um advogado de sua confiança, para que, junto ao poder judiciário, obrigue a operadora do plano de saúde a pagar pelo procedimento ou o restitua, caso já tenha dispendido o valor.

Victor Azevedo de Oliveira Santos – Advogado. Email: victor@oliveiraeazevedo.com.br